Conselhos

Como escrever notas de fala e linguagem


Os profissionais de saúde são obrigados a documentar informações sobre os encontros com os pacientes. Essas notas são tipicamente escritas após cada sessão de tratamento. O acrônimo "SOAP" descreve as informações que devem estar contidas na nota de tratamento. SOAP significa "subjetivo", "objetivo", "avaliação" e "plano". Os patologistas da fala e da linguagem usam notas SOAP para documentar os comentários e sintomas do paciente antes do tratamento, as intervenções realizadas durante a sessão de tratamento, a resposta do paciente ao tratamento e os planos para as visitas subsequentes.

Digite suas anotações SOAP ou escreva de forma legível. As notas são frequentemente enviadas às companhias de seguros junto com a fatura dos serviços prestados. Inclua o nome do paciente, o número do registro médico e a data do serviço no início de cada nota. Use tinta preta apenas ao documentar manualmente. Desenhe uma única linha através de erros, escreva a palavra "erro" e inicial.

Comece cada seção da nota com a letra correspondente da sigla SOAP. Comece com "S" e documente primeiro os comentários subjetivos do paciente. Inclua os sintomas do paciente, estejam eles melhorando ou piorando, e qualquer outra informação oferecida pelo paciente ou sua família que seja relevante para os objetivos da terapia da fala. "A esposa do paciente acompanhou o paciente à terapia hoje. Ela afirma que ele está começando a responder verbalmente" sim "ou" não "quando ela faz uma pergunta", é um exemplo de observação subjetiva.

Escreva a seção "O" da nota a seguir. Inclua todas as informações objetivas - intervenções que foram realizadas, medições realizadas e resultados dos testes. "Os exercícios correspondentes foram concluídos com 80% de precisão. As atividades de identificação oral foram realizadas usando imagens de objetos comuns", é um exemplo de nota objetiva.

Documente a seção "A" da nota, incluindo a resposta do paciente ao tratamento entregue naquele dia. Comente o progresso do paciente ou a falta de progresso relacionado aos objetivos estabelecidos na avaliação inicial. Escreva também novas metas ou alterações nas metas existentes nesta seção. "O paciente está progredindo com suas habilidades linguísticas receptivas e expressivas e é capaz de comunicar respostas apropriadas de 'sim' e 'não' a ​​perguntas básicas", é um exemplo de uma nota de avaliação.

Planeje futuras intervenções de tratamento e documente-as na seção "P" da nota. Aborde a duração e a frequência do tratamento também. Um exemplo de uma nota de planejamento seria: "Continue a terapia da fala duas vezes por semana para melhorar as habilidades de linguagem e comunicação. Programe o programa de exercícios em casa do paciente na próxima visita".